党员基本信息

姓 名

性 别

出生日期

民 族

籍 贯

健康状况

文化程度

身份证号码

入党时所在支部

入党时间

转正时所在支部

转正时间

组织关系所在地

户籍所在地

现居住地

现工作单位及职务

党员档案或其他证明材料保存处

联系电话

QQ/微信

E-mail

流动党员信息

是否为流动党员

是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容）

流出日期

外出地

外出原因

流入党支部联系人及联系方式

是否持有活动证

与党组织联系情况

经常□ 不经常□ 从不□

失联党员情况

是否为失联党员

是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容）

与党组织失去联系时间

失去联系情形

经查找是否取得联系

是□ 否□

查找失联党员过程

查找人签字：

年 月 日

支部对取得联系的失联党员核查处理意见

是否存在不合格表现或违纪违法行为

是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容）

核查情况：

规范组织关系或党籍意见

1. 纳入组织管理□

2. 不予承认党员资格□

3. 取消预备党员资格□

4. 保留组织关系□

5. 停止党籍□

6. 退党除名□

支部书记签字： 党支部（盖章） 年 月 日

基层党委意见

（盖章）

年 月 日